Özel Sağlık Kuruluşunda Yapılan Tedavi Giderlerinin Kurumdan Tahsili İstemine İlişkin Yargıtay Kararı
T.C. YARGITAY
10. Hukuk Dairesi
Esas No: 2011/3814
Karar No: 2011/21130
Karar Tarihi: 29-12-2011
ALACAK DAVASI – ÖZEL SAĞLIK KURULUŞUNDA YAPILAN TEDAVİ GİDERLERİNİN KURUMDAN TAHSİLİ İSTEMİ – KULLANILAN STENT BEDELİNİN BELİRLENMESİ – YETERSİZ İNCELEMEYE DAYALI OLARAK KARAR VERİLMİŞ OLMASININ İSABETSİZ OLUŞU – HÜKMÜN BOZULDUĞU
ÖZET: Dava, özel sağlık kuruluşunda yapılan tedavi giderlerinden şimdilik TL’nin davalı Kurumdan tahsili istemine ilişkindir. Kullanılan stent bedelinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından belirlenmesinin sağlanması, fiyat tespitinin makul süre içerisinde Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından gerçekleştirilmemesi halinde ise: tedavinin yapıldığı yıl belirtilerek, Kamu İhale Kurumu vb. kuruluşlardan davaya konu sağlık malzemesine ilişkin ihalelerde teklif edilen fiyat ortalaması sorulup, vb. araştırmalar yapılıp, gerektiğinde konu hakkında teknik ve mali bilgiye sahip bilirkişiden, piyasa değerleri ve ilgili kuruluşların görüşü ışığında fiyat tespitine ilişkin rapor alınarak, tüm kanıtlar ışığında yapılacak değerlendirmeyle bir sonuca varılmalıdır.
(5510 S. K. m. 63, 74) (Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği m. 22) (Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği 7.1. Tıbbi malzeme temin esasları)
Dava: Dava, özel sağlık kuruluşunda yapılan tedavi giderlerinden şimdilik 5000,00 TL’nin davalı Kurumdan tahsili istemine ilişkindir.
Mahkemece, davanın reddine karar verilmiştir.
Hükmün, davacı Avukatı tarafından temyiz edilmesi üzerine, temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hakimi A. E. tarafından düzenlenen raporla dosyadaki kağıtlar okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tespit edildi.
Karar: A-) Sağlık sigortası kapsamında olduğu konusunda taraflar arasında uyuşmazlığın bulunmadığı anlaşılan davacıya, 13.03.2004 – 17.03.2004 tarihleri arasında Özel Alman Hastanesindeki tedavisi sırasında yapıları sağlık giderlerinin, aciliyet şartı aranmaksızın, tedavinin yapıldığı deneme ilişkin Bütçe Uygulama Tarifesi ile belirlenen miktarla sınırlı olarak ödenmesi gerekir.
B-) Davacının tedavisinde kullanılan tıbbı malzemeler araştırılarak, içlerinde ilaç salınımlı stentin de bulunduğunun anlaşılması durumunda, stentle ilgili olarak ayrıntılı araştırma yapılmalıdır.
5510 sayılı Yasanın başlıklı 63. maddesinin (f) bendi,
Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile, (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kimilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalınma usul ve esasları Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir.> düzenlemesini içermektedir. Anılan Yasanın 74. maddesinde finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri arasında, davacının gördüğü tedavi ve kullanılan malzeme yer almamaktadır. Yine, 25.03.2010 tarih ve 27532 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin, Tıbbi Malzeme Temin Esasları 7.1. maddesinin 18. fıkrasında ilaçlı stent bedellerinin Kurumca ödenmeyeceği belirtilmiş ise de; Danıştay Onuncu Dairesi’nin 1.6.06.2010 tarih ve 2010/6009 sayılı kararı ile tebliğin anılan maddesinde yazılı kuralının yürütmesinin durdurulmasına karar verilmiştir. Kurum, 06.08.2010 tarih ve 27664 sayılı Resmi Gazetede yayınlanarak, 05.07.2010 tarihinden itibaren yürürlüğe giren değişiklikle, tebliğin 20 maddesi ile yukarıda belirtilen SUT’un 7.1 numaralı maddesinin 18. fıkrasında, yer alan ibaresini metinden çıkarmış tebliğin 21. maddesi ile de, SUT’a 7.3.25. madde olarak eklenen düzenleme ile, belli şartların varlığı halinde ilaçlı stent bedelinin karşılanacağı belirtilmiştir. Buna göre, belirtilmiştir.
Davacının tedavisinde gerekli görülerek, tıbbi yetkililer tarafından reçetelendirilen tıbbi malzeme bedelinin davalı Kurum tarafından sağlanması konusundaki yasal yükümlülüğe karşın; malzemenin nitelik ve bedelinin belirlenmesi konusundaki yasal yetki de gözetilerek, tedavi gereklerini sağlama konusunda aynı sonucu doğurabilecek birden fazla malzeme türü arasından, insan yaşamının kutsallığı ve temel insan haklarından olan, sosyal güvenlik hakkının özüne dokunacak sınırlamalar getirilemeyeceği konusundaki ilkeler ışığında. Korumun düzenleme yetkisinin olduğu ve eldeki davada da, bunun yargısal denetiminin olanaklı bulunduğunun kabulü zorunludur.
Yasayla tanınan olanağın, yasal düzenlemeye dayalı olarak çıkarılan yönetmelikle ortadan kaldırılması olanağı bulunmadığı gibi, Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği içeriğinde de engelleyici bir hükmün de yer almadığı gözetildiğinde; SUT’ta belirtilen şartlara uyan ilaçlı stentlerin, hastanın sağlığı açısından gerekli olduğu kabul edilerek, ödenecek fiyat araştırılıp, sonucuna göre karar verilmelidir. ŞUT’ta belirtilen şartlara uymayan ilaçlı stenler yönünden ise; tedavide çıplak metal stent kullanılabilme olanağı varken, ilaç kaplı stent olarak nitelenen stent kullanılmış olması durumu gözetildiğinde; hastanın somut durumu değerlendirilerek, tercih edilen stent türünün, sağlık durumu ve tedavi gerekleri yönünden çıplak metal stent yerine kullanımının tercih nedeni ve tıbben gerekli olup-olmadığı, özellikle, ilaç kaplı stent olarak adlandırılan malzeme kullanımının, hasta yönünden üstün tutulmasını gerektirir özellikleri, bu niteliğe sahip olmayan stentin tedavi gereklerine uygun olmadığının veya çıplak metal stent yerine, reçetede belirtilen stent türünün kullanımının, hastanın sağlığına kavuşması ve sağlığının devamı yönünden, faydalı olma durumundan öteye, reçetede belirtilen stent türünün kullanılmamasının yaratacağı sağlık riskleri, yargısal denetime elverir biçimde bilimsel gerekçeleriyle ortaya konulmalıdır.
Mahkemece, yukarıda belirtilen açıklama ışığında SUT’ta belirtilen olguların bulunmadığının anlaşılması durumunda, tıbben gerekliliğinin tespiti amacıyla kardiyoloji alanında uzmandan rapor alınıp, sonucuna göre karar verilmesi gerekir.
2- Hastanın tedavisi için gerekli görülerek reçetelendirilen malzemenin, yukarıdaki bent kapsamındaki değerlendirme sonucunda tıbben gerekli olduğunun belirlenmesi halinde; anılan malzeme bedelinin denetlenip, faturadaki haliyle ödenecek nitelikte olup olmadığının ve buna bağlı olarak Kurum tarafından karşılanabilir miktarının belirlenmesi gerekecektir.
5510 sayılı Yasanın 63. maddesinde yer alan düzenlemesi ile Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliğinin 22. maddesindeki, hükmü gözetilerek; kullanılan stent bedelinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yukarıda sıralanan düzenlemeler çerçevesinde belirlenmesinin sağlanması, fiyat tespitinin makul süre içerisinde Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından gerçekleştirilmemesi halinde ise: tedavinin yapıldığı yıl belirtilerek, Kamu İhale Kurumu vb. kuruluşlardan davaya konu sağlık malzemesine ilişkin ihalelerde teklif edilen fiyat ortalaması sorulup, vb. araştırmalar yapılıp, gerektiğinde konu hakkında teknik ve mali bilgiye sahip bilirkişiden, piyasa değerleri ve ilgili kuruluşların görüşü ışığında fiyat tespitine ilişkin rapor alınarak, tüm kanıtlar ışığında yapılacak değerlendirmeyle bir sonuca varılmalıdır.
Mahkemece, sıralanan maddi ve hukuki olgular ışığında inceleme yapılmaksızın, yetersiz incelemeye dayalı olarak karar verilmiş olması, usul ve yasaya aykırı olup, bozma nedenidir.
O halde davacı vekilinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.
Sonuç: Temyiz edilen hükmün yukarıda açıklanan nedenlerle BOZULMASINA, temyiz harcının istek halinde davacıya iadesine 29.12.2011 gününde oybirliği ile karar verildi.