SGK TARAFINDAN KARŞILANMAYAN KANSER VE İMMÜNOTERAPİ İLAÇLARI SGK’DAN NASIL TEMİN EDİLİR?

SGK tarafından karşılanacak sağlık hizmetleri ile Kurum tarafından karşılanmayacak sağlık hizmetleri kanunlarla belirlenmiş ancak bu düzenlemelerde sağlık hizmetlerinin sağlanması esnasında Kurum tarafından bedeli karşılanacak ve karşılanmayacak ilaçların neler olduğu hakkında hüküm kurulmamıştır.

Kanun koyucu tedavi edici sağlık hizmetleri kapsamında sağlanacak ilaçlara yönelik bir düzenleme yapmamış olup, bu husus Sağlık Uygulama Tebliğ (SUT) ile düzenlenmiştir.

Sağlık Uygulama Tebliğ (SUT) kapsamında bedeli ödenecek ilaçlar listesinde bulunan ilaç bedelleri SGK tarafından karşılanmakta ise de bu listede yer almayan ilaç bedelleri SGK tarafından karşılanmamaktadır.Uygulamada TECENTRİQ, KEYTRUDA, OPDİVO, VERZENİOS, LENVİMA, SPREYCEL, CYRAMZA, YERVOY, VOXZOGO, MYALEPT, LAMZEDE, KAFTRİO, İVADECO gibi ilaçları hekimler reçete etmekte ancak ilaçların SUT listesinde yer almaması nedeniyle SGK tarafından karşılanmamaktadır.

Ancak, hastanın tedavisinde yüksek derecede fayda sağlayacağı tedaviyi yapan hekim tarafından öngörülen, kullanılmaması durumunda hastanın ölümünün veya geri dönüşsüz hasarların meydana gelmesinin kaçınılmaz olduğu, endikasyon açısından tıbbi uygunluğu olan ve SGK’ nın geri ödeme kapsamında aynı tedaviyi yapan başka bir muadil ilacın bulunmadığı durumlarda, akıllı ilacın sadece SUT’a göre uygun endikasyonu olmadığı gerekçesiyle geri ödemesinin yapılmaması açıkça Avrupa İnsan Hakları Bildirgesi’ne ve Anayasanın 17.,56. ve 60. maddelerine aykırıdır.

Anayasa’ya ve İnsan Haklarına açık aykırılığa rağmen SGK halen birçok ilacın geri ödemesini aynı şekilde yapmamaktadır. Ancak hukuk devletinde SGK’nın her kararı mutlak yerine getirilmesi gereken emirler değildir. Böyle durumlarda hukuki yollara başvurmak gerekir.

Başka muadili olmadığı ve hastanın hayatını sürdürmesi için akıllı ilacın kullanmasının zorunluluk olduğu durumlarda, SGK’nın akıllı ilaç bedellerini ödememesi halinde ilaçların temini, ilaç bedelinin karşılanması amacıyla dava açarak ve açılacak davada alınacak SGK’nın geri ödeme yapması yönündeki tedbir kararlarıyla sağlanabilmektedir.

Buradaki en önemli husus açılacak davanın dosyasının eksiksiz olarak hazırlanmasıdır. Dava açılırken akıllı ilacın kullanımının zorunluluk olduğu ve akıllı ilacın ödenen ucuz bir muadilinin olmadığı, ilacın kullanılmaması halinde geri dönülmez sonuçlarının olduğu, ilacın endikasyon dışı kullanımında sakınca olmadığı hususları eksiksiz olarak dökümante edilmelidir. Ayrıca dava açılmadan önce SGK’ya başvurulması ve talebin reddedilmiş olması zorunluluk olup SGK’nın talebin reddine dair kararının mutlaka dosyaya eklenmesi gerekmektedir.

Bu davalarda unutulmaması gereken en önemli husus ise TEDBİR ALINSA BİLE DAVANIN TEDBİR KARARIYLA BİTMEDİĞİDİR. Açılan davanın kaybedilmesi halinde SGK’nın ilaç için ödediği ücretleri faiziyle birlikte geri istemesi sonucu ortaya çıkacaktır. Davaların hekim ve eczacı bilirkişilerden oluşan bilirkişi heyetinin ”İLACIN KULLANIMININ UYGUN OLDUĞUNA, YURTDIŞINDA DA AYNI ENDİKASYONLA KULLANILDIĞINA, HASTA İÇİN KULLANILAN İLACIN SON ÇARE OLDUĞUNA VE MUADİL BAŞKA İLAÇ OLMADIĞINA DAİR RAPOR DÜZENLEMESİYLE” kazanılabileceği unutulmamalıdır. 

Bu nedenle dava dilekçesinde ”hastalığın evresi ve progresyonu, aynı durumdaki hasta için aynı ilacın özellikle A.B.D ‘de aynı durumlarda kullanıldığı(kullanılıyorsa), ilaç kullanımının destek aldığı tıbbi literatür(bilimsel yayın)” hususları mutlaka derinlemesine açıklanmalıdır. Açıklamaların yetersiz olması veya ilaç kullanımının tıbbi literatüre uygun olmaması nedeniyle, davaların başlangıçta tedbir kararı verilmesine rağmen olumsuz sonuçlanabileceği unutulmamalıdır.